介護保険居宅介護（介護予防）サービス費等の償還払いについて（サービス提供証明書等）

給付制限等で介護保険サービスが償還払いとなった場合のサービス提供証明書等の取扱いについて

利用者が介護保険料滞納等の理由で、介護保険のサービス提供事業所に利用料を全額自己負担した場合、事業者は利用者に対し、サービスの内容を証明する書類として、サービス提供証明書等を交付することとされています。

（1）償還払いまでの流れ

1. サービス事業所は、利用者（被保険者）からサービス費用全額（10割）を徴収。
2. サービス事業所は、サービス提供証明書（様式1）または指定居宅介護（介護予防）
   支援提供証明書（様式2）を利用者に交付。
3. 利用者は、償還払い支給申請書に、事業所から発行されたサービス提供証明書（または指定居宅介護（介護予防）支援提供証明書）と領収書を添付して玉野市に保険給付（9割から7割分）の償還払い申請を行う。
4. 市から利用者へサービス費用（9割から7割分）を支給。

※1　国民健康保険団体連合会への請求は行わない
※2　利用者に交付する領収書について

• 様式は任意
• 領収書には、利用者（被保険者）氏名・利用金額・サービス利用名・加算内容を記載すること。
• 介護保険以外のサービスを利用した場合には、介護保険対象のサービスとの内訳が分かるように記載すること。

（2）事業所の役割（手続き）について

利用者に対して、提供したサービス内容を証明する書類として、サービス提供証明書（様式1）または指定居宅介護（介護予防）支援提供証明書（様式2）のいずれかの書類を交付する。

（3）サービス提供証明書（様式１）について

（訪問介護・訪問入浴介護・訪問看護・訪問リハ・居宅療養管理指導・通所介護・通所リハ・福祉用具貸与・定期巡回・随時対応型訪問介護看護・夜間対応型訪問介護・認知症対応型通所介護・小規模多機能型居宅介護・複合型サービス）

• 記載事項は、介護給付費明細書と同様で、サービス提供月・事業者ごとに作成
• サービス内容を証明する書類のため、発行した事業者の事業者印が必要

（4）指定居宅介護（介護予防）支援提供証明書（様式2）について

（居宅介護支援・介護予防支援）

• 記載事項は、介護給付費明細書と同様で、サービス提供月・事業者ごとに作成
• サービス内容を証明する書類のため、発行した事業者の事業者印が必要

※給付制限については、下記の関連記事「介護保険の給付制限について」をご覧ください。

関連書類　※ダウンロードします

• サービス提供証明書（様式1）[PDFファイル／152KB]
• 指定居宅介護（介護予防）支援提供証明書（様式2）[PDFファイル／93KB]
• サービス提供証明書（様式1）・指定居宅介護（介護予防）支援提供証明書（様式2）[Excelファイル／51KB]

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