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介護保険事業者・事故報告書

  玉野市内の介護保険サービス事業者で、サービス利用者(被保険者)に対する介護サービス提供の際に事故が発生した場合、下記添付書類の1.又は2.のどちらかを選択し、FAX、持参、郵送、Eメールのいずれかにより長寿介護課まで報告してください。
  なお、2.を選択される場合は、改正後の下記添付書類を使用してください。
 
 1.令和2年度以前からの「介護保険事業者・事故報告書」様式
 2.改正・国様式のフォントを拡大の「事故報告書」様式
  
 ※1.又は2.のどちらの様式を使用しても、県に報告することは可能です。  

 
  死亡事故等、緊急性の高いものは、電話等により事故等発生の連絡を行い、その後速やかに報告書を提出してください。事故処理が長期化する場合は、適宜、途中経過を報告するとともに事故が完了した時点で、最終報告書を提出してください。

報告すべき事故の範囲は、原則、以下のとおりです。

・ サービス提供による利用者又は入居者の事故等で、死亡事故の他、転倒等に伴う骨折や出血、火傷、誤嚥等サービス提供時の事故により、医療機関で治療又は入院したもの及びそれと同等の医療処置を行ったものを原則とする。(事業者側の責任や過失の有無は問わず、利用所又は入居者自身に起因するもの及び第三者によるもの。)サービス提供には、送迎等も含むものとする。                                                                      
・ 新型コロナウイルス感染症の発生、及び他の感染症(結核、インフルエンザ他)、食中毒の集団発生。
・ 従業員の法律違反・不祥事等利用者又は入居者の処遇に影響するもの。
・ 火災、震災、風水害等の災害により介護サービスの提供に影響する重大な事故等。

※利用者が玉野市以外の被保険者の場合は、玉野市と保険者である市町村の両方に報告してください。            なお、玉野市以外が所管する事業所で、玉野市の介護保険被保険者に対する介護サービス提供の際に事故が発生した場合、所管元への報告とあわせて、玉野市へも報告してください。
 

提出先

玉野市長寿介護課
FAX:0863-32-5526
Eメール:choju@city.tamano.lg.jp

添付書類

      1.令和2年度以前からの「介護保険事業者・事故報告書 」様式[Wordファイル/15KB]

      2.改正・国様式のフォントを拡大の「事故報告書」様式 [Excelファイル/31KB]

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