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介護保険 認定関係資料の情報提供

介護保険認定関係資料の情報提供について

居宅介護支援事業所等のケアマネジャーの方が、認定関係資料(主治医意見書・調査票)の情報提供を請求する場合には申請が必要です。

提出時に必要な添付書類は以下のとおりです。
なお、情報提供請求書は両面印刷してご使用ください。(裏面の遵守事項がないものは受付け出来ません。)

介護保険施設等が請求する場合

介護保険被保険者証の写し

 (被保険者証を開いた状態で、本人名と介護保険施設等の名称がわかるものの写し)

転出先の居宅介護支援事業所のケアマネジャーが請求する場合

転出先の介護保険被保険者証の写し

 (被保険者証を開いた状態で、本人名と居宅介護支援事業所等の登録があることがわかるものの写し)

※郵送で提出する場合に、返信用切手の同封は不要です。

情報提供料の支払いにつきましては、後日、納付書を認定関係資料と一緒に郵送いたしますので、以下の金融機関でお支払ください。
(振込手数料はかかりません。)
※情報提供料片面につき10円(両面の場合は20円)
※切手でのお支払いはできませんのでご了承ください。

収納代理金融機関

 中国銀行・おかやま信用金庫・岡山市農業協同組合・トマト銀行・百十四銀行・香川銀行・中国労働金庫・三井住友銀行・みずほ銀行

注意

 更新申請で要支援から要介護(または要介護から要支援)になる場合で、今後居宅を受け持つ事業所が、前もって更新後の情報提供を請求したいときは、長寿介護課までご相談ください。

関連書類 ※ダウンロードします

情報提供請求書(両面印刷してください)[PDFファイル/109KB]

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